Voor wie het wil zien zijn er heel wat ziekten en aandoeningen waar de medische wereld het niet over eens zijn of ze wel bestaan. Over deze betwiste ziekten (in het Engels aangeduid als “contested diseases” wordt veel geschreven, zowel in de wetenschappelijke als in de grijze literatuur. Wanneer je je daar wat in verdiept zie je dat een aantal van deze ziekten weer verdwijnen, maar dat voor anderen steeds meer bewijs komt dat ze bestaan. Hoewel het achterhalen van de precieze oorzaak erg lastig is. Een voorbeeld vanuit het veld van de bedrijfsgezondheidszorg is het Aerotoxisch syndroom, waarover inmiddels ruim twintig jaar wordt gebakkeleid.
Wat is het Aerotoxisch syndroom
Aerotoxisch syndroom is de naam voor de langetermijneffecten op de gezondheid, waarvan de hypothese is dat het veroorzaakt wordt door het inademen van vervuilde cabinelucht in een vliegtuig. Het is een term die stamt uit het eind van de jaren negentig van de vorige eeuw en het syndroom is wereldwijd onderwerp van heftige discussies. In Nederland is er in de kranten regelmatig over bericht en ook zijn er uitzendingen van Zembla aan gewijd. Ook is er in de wetenschappelijke literatuur aandacht voor, maar een eenduidig beeld levert dit beslist nog niet op. Veel onderzoek is gedaan naar de rol van tricresylfosfaat (TCP), een organofosfaat die onder meer in motorolie voorkomt.
Feit of fabel?
In 2014 verscheen een artikel in het NTvG waar de vraag gesteld wordt of het Aerotoxisch syndroom een feit of een fabel is. De Graaf et al. beschrijven wat op dat moment de stand van zaken is, maar komen niet toto een harde conclusie. Er zijn wel aanwijzingen, maar meer onderzoek is nodig. In een uitzending van Zembla op 8 november 2017 wordt met meer stelligheid geconcludeerd dat het Aerotoxisch syndroom bestaat en dat de cabinelucht een belangrijke oorzaak is.
Dit wordt zeker niet door iedereen voor waar aagenomen. Een van de reacties komt van Zeilstra. Zijn artikel “Zenuwgas in de cabine” verschijnt in 2017 bij de Stichting Skepsis. Deze stichting wil pseudowetenschap aan het licht brengen. In het verhaal wordt gewezen op bevooroordeling van mensen die erover schrijven, metingen van TCP door onder meer het RIVM die zeer laag bleken en de mogelijkheid van andere verklaringen. De conclusie is dat het waarschijnlijk gaat om een modeziekte die vanzelf weer zal verdwijnen.
Drie patiënten beschreven
Problematisch bij alle studies is dat er geen algemeen geaccepteerde case definitie is van het Aerotoxisch syndroom. Dat maakt het vergelijken van onderzoek met gevallen lastig. In twee artikelen hebben Hageman et al. (2019) een poging gewaagd om tot zo’n case definitie met bijbehorende criteria te komen. In het eerste artikel beschrijven ze de ziektegeschiedenis van twee piloten en een stewardess met een vergelijkbaar set aan klachten ontstaan na het werken in vliegtuigen. Bij deze drie verbeterden deze klachten toen ze stopten met vliegen, wat een aanwijzing kan zijn voor een verband met blootstelling in het werk.
De meest voorkomende symptomen waren hoofdpijn, evenwichtsproblemen, vermoeidheid, maag-darmklachten en cognitief verminderd functioneren. Een van de drie had na een vlucht duidelijk verlaagde spiegels van het enzym butyrylcholinesterase, wat kan duiden op blootstelling aan organofosfaten. Bij alle drie was sprake van verhoogde spiegels van antilichamen tegen bestanddelen van neuronen en gliacellen. Dit wijst op aantasting van het centrale zenuwstelsel, mogelijk via autoimmuniteit. Ook is gekeken naar genetische factoren. Er lijkt bij alle drie sprake van een verminderde capaciteit om organofosfaten af te breken. Bij allen was sprake van deze genetische variatie in paraoxonase (PON-1) en bij twee ook van cytochroom P450.
Case definitie en diagnostische criteria
Het bovenstaande artikel gaat uitgebreid in op alle diagnostische bevindingen en mede hiermee wordt in een tweede artikel Hageman et al. (2020) ingegaan op een mogelijk set criteria die bruikbaar zijn om op een meer uniforme manier een case van het Aerotoxisch syndroom vast te stellen. Hieronder een samenvatting van die criteria in Nederlandse vertaling:
Er is mogelijk sprake van een Aerotoxisch syndroom als:
- De volgende symptomen worden gerapporteerd: hoofdpijn, evenwichtsstoornissen, maag-darmklachten, hartkloppingen en cognitieve klachten
- De symptomen gerelateerd zijn aan vlieguren. De symptomen ontstaan kort na een zogenaamd “fume” incident of direct na een vlucht en verbeteren na het stoppen met vliegen.
- De symptomen consistent en specifiek zijn en optreden alleen na vliegen en niet in andere omstandigheden
- Er is objectief bewijs van blootstelling (bijvoorbeeld incidentrapporten, technische rapportage, metingen aan boord). Biomarkers van blootstelling zijn aanwezig zoals afname van de serum butyrylcholinesterase activiteit en/of ondersteunende bevindingen van een hoge cytochroom P450 activiteit of een lage PON-1 activiteit.
- Objectief bewijs van beschadiging van het zenuwstelsel met medische testen, beeldvormend onderzoek van de hersenen en/of verhoogde autoantilichamen tegen neuronen of gliacellen
- Andere oorzaken van ziekten zijn uitgesloten door anamnese, lichamelijke en neurologisch onderzoek, laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek van de hersenen. Met neuropsychologisch onderzoek moeten een depressieve stoornis, somatisatie stoornis en malingering worden uitgesloten
Mogelijk zal deze case definitie in de wetenschappelijke discussie worden opgenomen en gebruikt in nader onderzoek onder luchtvaartpersoneel. Pas wanneer op een gestructureerde manier wordt gekeken naar het optreden van deze klachten en alle daarmee mogelijk verband houdende vormen van blootstelling, kan mogelijk besloten worden of deze betwiste aandoening ook werkelijk bestaat.
Bronnen
Gif in de cockpit – het zwijgcontract Zembla BNN VARA
Zenuwgas in de cabine – Dick Zeilstra – Skepter 30.4 (2017)
Leroy J. de Graaf, Gerard Hageman, Bernie C.M. Gouders en Michel F.A. Mulder Het aerotoxisch syndroom: feit of fabel? NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A6912
G. Hageman, T. M. Pal, J. Nihom, S. J. MackenzieRoss & M. van den Berg
(2019): Three patients with probable aerotoxic syndrome, Clinical Toxicology
Gerard Hageman, Teake M. Pal, Jik Nihom, Sarah J. Mackenzie Ross, Martin van den Berg. (2020) Aerotoxic syndrome, discussion of possible diagnostic criteria. Clinical Toxicology 58:5, pages 414-416