Dat het soms lang duurt voor gezondheidsklachten definitief van een klinische en etiologische (de oorzaak aanduidende) diagnose kunnen worden voorzien, is wel bekend. Dat levert geregeld problemen op omdat zonder diagnose en zonder duidelijk idee over de oorzaak de keus voor een passende behandeling of andere maatregelen lastig wordt. Maar dat het dertig jaar moet duren voor “het kwartje eindelijk valt” is wel verbazingwekkend. Het artikel uit het Noorse tijdschrift voor bedrijfsartsen beschrijft zo’n casus onder de titel “A woman in her thirties with cough, tremor, agitation and visual disturbances“
Casus in de eerste vijftien jaar
In de jaren zeventig bezocht een vrouw van midden dertig haar huisarts met klachten van de luchtwegen zoals heftig hoesten, hoofdpijn en toenemende vermoeidheid. Ze kwam op haar arts geagiteerd, angstig en gedesoriënteerd over, terwijl hij haar kende als een mentaal stabiele vrouw. Hij adviseerde haar een paar dagen thuis te blijven en de klachten verdwenen.
Een jaar later kwam ze met dezelfde klachten opnieuw bij haar huisarts. Nu had ze ook een metaalsmaak in de mond, af en toe een tremor en problemen met het zien: wazig zien en slecht kleuren kunnen zien. Ze vertelde dat ze ook vergeetachtiger was geworden, iets dat door haar collega’s werd bevestigd. Een oogarts onderzocht haar visus en gezichtsvelden, maar vond geen afwijkingen. Ze meldde zich een aantal weken ziek en knapte geleidelijk op.
Toen ze haar werk had hervat, merkte ze in de loop van de tijd dat haar cognitieve klachten (concentratie, geheugen), visusproblemen en vermoeidheid geleidelijk toenamen. Ze werd verwezen naar een psychiater, maar er werd geen psychiatrische aandoening vastgesteld.
Vijftien jaar na de eerste klachten werd ze verwezen naar een neuroloog vanwege scheel zien en spiertrekkingen. De specialist stelde een matig ernstig strabisme vast evenals spiertrekkingen in keel, nek en armen. Een jaar later werd ze door de bedrijfsarts naar de longarts verwezen vanwege haar recidiverende luchtwegproblemen. Er werd bij dat onderzoek niets gevonden, maar ze was ook al enkele maanden thuis. Geadviseerd werd longfunctietesten tijdens het werk uit te voeren.
MCS?
Twee jaar later werd ze verwezen voor evaluatie van haar klachten en werksituatie. Ze werkte al twintig jaar als tandartsassistente en een van haar taken was het klaarmaken van amalgaam voor vullingen. Tijdens het werk werden longfunctietesten uitgevoerd, maar de data waren om verschillende redenen slecht te interpreteren. De evaluatie leidde tot de conclusie dat sprake was van multiple chemical sensitivity (MCS) als verklaring voor haar scala aan klachten en voor haar overgevoeligheid voor geuren. Twee jaar later werd zij volledig afgekeurd voor haar werk.
Multiple chemical sensitivity is aan aandoening met symptomen van verschillende organen zoals hoofdpijn, toenemende vermoeidheid en luchtwegproblemen die worden getriggered door sterke geuren. Maar de visusproblemen, tremor en cognitieve klachten komen zelden voor bij MCS en lijken meer te wijzen op een neurologisch probleem zoals eventueel multiple sclerose of de ziekten van Parkinson of Wilson.
Weer 2-3 jaar later nam mevrouw deel aan een wetenschappelijk onderzoek van de Universiteit van Bergen naar de gevolgen van kwikblootstelling. Hierbij werd een kort neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd, waarbij milde afwijkingen werden gevonden in het geheugen en de reactiviteit. Bij een hersen MRI werden afwijkingen gezien in de frontale schors, het cerebellum en putamen. Bij oogonderzoek werd verslechterd kleuren zien vastgesteld. Mevrouw werd gezien door een neuroloog die op basis van de resultaten van het klinische en beeldvormend onderzoek vaststelde dat sprake was van atrofie van het centrale zenuwstelsel en van pathologie van de basale ganglia.
Amalgaam
In 2007 werd mevrouw opnieuw verwezen voor bedrijfsgeneeskundige evaluatie. Daarbij bleek dat zij amalgaam had klaargemaakt in een kleine ruimte met slechte ventilatie. Tussen 1969 en 1984 verhitte ze koper amalgaam tot twintig keer per dag. Na 1984 kwam dit minder voor, maar nog wel met enige regelmaat. Ze was ook tot 1992 blootgesteld geweest aan zilver amalgaam. Bij vormen van amalgaam bevatten kwik dat verdampen kan bij verwerking. In 1993 was ze gecontroleerd en was haar nierfunctie en kwikgehalte in de urine normaal.
Koper amalgaam bestaat uit 70% kwik en 30% koper. Het is plastischer dan standaard zilver amalgaam, maar er komt tijdens bereiding en verwerking van vulling veel kwik damp uit vrij. Zilver amalgaam bevat circa 50% kwik, maar wordt niet verhit en daardoor komt minder kwikdamp vrij. In Noorwegen werd koper amalgaam vanaf 1981 ontraden, maar pas verboden in 2008. Het werd zeker tot halverwege de jaren negentig door tandartsen gebruikt.
Diagnose na dertig jaar
Op basis van deze gegevens werd toen gedacht aan kwikblootstelling in het verleden en een daardoor veroorzaakte toxische encefalopathie. Ze werd nu uitgebreid neuropsychologisch onderzocht. daarbij werd een verminderde mentale snelheid, verslechterde concentratie en een laag normaal geheugen gevonden. Er waren bij neurologisch onderzoek geen andere aandoeningen die de cognitieve klachten konden verklaren en de diagnose toxische encefalopathie ten gevolge van kwikblootstelling werd gesteld. Hiermee kon ze dertig jaar na het begin van haar klachten compensatie voor een beroepsziekte aanvragen.
In het zeer lezenswaardige artikel wordt veel informatie gegeven over de kwikblootstelling van tandartsen en tandarts assistenten. Ook wordt benadrukt dat een betere arbeidsanamnese met oog voor de relatie van de klachten met het werk veel onheil had kunnen voorkomen. Dat visusklachten een mogelijk vroeg signaal zijn van kwikblootstelling is niet zo bekend. Met name de klachten van het kleuren zien hadden al alarmbellen kunnen laten rinkelen.
Bron:
Anne Kristin Møller Fell, Randi Eikeland, Jan Olav Aaseth A woman in her thirties with cough, tremor, agitation and visual disturbances Tidsskr Nor Legeforen 2016 136:1233-5 DOI: 10.4045/tidsskr.15.0998