De man die op de akker in elkaar zakte

Op een warme dag in de Noorse zomer zakt een man die aan het werk is op een akker in elkaar en verliest het bewustzijn. Hij werkt als seizoenswerker in de landbouw, is ergens in de veertig en niet van Noorse komaf. Eerder die dag heeft hij geklaagd dat hij zich niet lekker voelt. De man wordt met spoed opgenomen in het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Hij is dan bewusteloos, wordt beademd en heeft een in het oor gemeten lichaamstemperatuur van 41,2 °C. Hij vertoont tekenen van shock: lage bloeddruk, snelle hartslag, bleek, transpirerend en koud aanvoelend.

Intensieve zorg

De man is duidelijk ernstig ziek en wordt op de intensive care opgenomen en uitgebreid onderzocht. Er blijken problemen met de nieren en met het hart. Omdat niemand veel informatie heeft over wat er is gebeurd, wordt in eerste instantie vanwege het bewustzijnsverlies en koorts gedacht aan een infectieziekte met ernstige uitdroging . Hij krijgt vocht toegediend en wordt behandeld met antibiotica. Nader onderzoek brengt geen duidelijkheid over de oorzaak. In de dagen erna ontwikkelt hij problemen met diverse organen (lever, hart en nieren) en met de stolling.

Pas enkele dagen later komt meer informatie beschikbaar over zijn medische voorgeschiedenis (geen bijzonderheden, goed gezond) en over de werkzaamheden die hij op de dag van in elkaar zakken heeft verricht. Hij is die dag bij een temperatuur van 30 °C in de schaduw op de akker aan het werk. Daarbij draagt hij een rubber overal tegen de stekels van het gewas. Er is wel gezorgd voor meer drinken en extra rustpauzes en de werkgever adviseerde hem niet in de rubber overal te werken.

Late diagnose

Op basis van het klinische beeld, de resultaten van de tests en deze informatie over de blootstelling wordt uiteindelijk de diagnose hitteberoerte (heat stroke) gesteld. Dat maakt duidelijk dat hij wellicht aanvankelijk niet optimaal is behandeld, want er is geen koeling toegepast.

Het herstel van de door de hyperthermie ontstane schade aan de organen neemt veel tijd in beslag. Dat komt ook omdat na een week of twee duidelijk wordt dat hij hersenschade heeft opgelopen, hoewel er geen structurele afwijkingen te zien zijn op de hersenscans. Hij knapte zeer geleidelijk op, maar blijft klachten houden van traagheid bij bewegen, moeite met spreken en onzeker lopen. Ook mentaal is hij erg traag geworden.  De diverse vormen van medicatie die hij daarvoor heeft geslikt brengen daarin weinig verandering.

Discussie

Deze casus is uitgebreid beschreven in een interessant Engelstalig artikel in het blad voor Noorse artsen. In de discussie gaan de artsen uitgebreid in op de risico’s van hyperthermie en het belang van zo vroeg mogelijke koeling om met name ook schade aan de hersenen te voorkomen. Het lijkt erop dat vooral het cerebellum en de basale ganglia gevoelig zijn voor een te hoge lichaamstemperatuur. Maar de hersenschade is in het acute geval niet goed te zien op het gebruikelijke beeldvormend onderzoek. Belangrijk is om hyperthermie tijdig te onderkennen en direct te beginnen met koeling. Daarmee kan veel schade worden voorkomen.

Hyperthermie

Hyperthermie = een kerntemparatuur van >  37,5 ºC; Symptomen bij stijgende lichaamstemperatuur: snellere hartslag en ademhaling, lage bloeddruk, gevoel van zwakte, misselijkheid, duizeligheid

Ernstige hyperthermie = kerntemperatuur boven 40 ºC; hierbij gaat bloed van de interne organen naar huid en spieren in een poging om af te koelen. Dit geeft zuurstoftekort in bijvoorbeeld het maagdarmkanaal, maar ook de hersenen gaan minder functioneren: het bewustzijn verandert, praten wordt moeilijker, er kan onrust en vreemd gedrag optreden, de coordinatie verslechtert. Dit kan uiteindelijk leiden tot een delier, epileptische aanvallen en coma.

Bekende complicaties van ernstige hyperthermie zijn acute longklachten, uitgebreide stollingsproblemen, nierfalen, rhabdomyolyse (afbraak van spieren), leverfalen, daling van het glucosegehalte in het bloed, hartritmestoornissen, hartfalen, insulten en hersenschade. Vooral levercellen, vaatwandcellen en neuronen in het cerebellum zijn gevoelig voor hyperthermie.

Bij een temperatuur boven 42 ºC wordt de oxidatieve fosforilatie – onderdeel van de energievoorziening – en het functioneren van enzymen in de lichaamscellen snel minder. Er kan denaturatie van eiwitten optreden en er worden cytokinen gevormd passend bij een ontstekingsreactie. Daarbij zijn ook zogenaamde “heat shock” eiwitten die als functie hebben de zenuwcellen te beschermen bij grote temperatuurveranderingen, blootstelling aan UV en verwondingen. Deze eiwitten worden vooral in de hersenen gevormd en met name in het cerebellum. Bij stijging van de aanmaak van deze speciale eiwitten vinden we ook een toename van de uitstoot van cytokinen en een reactie als bij een bloedvergiftiging. Hierdoor wordt de bloed-hersenbarrière meer doorgankelijk en dit kan leiden tot hersenoedeem en celdood.

De prognose wisselt, maar de sterfte kan variëren van 21–63%, afhankelijk van de temperatuur die is bereikt, de snelheid waarmee gekoeld wordt en het aantal beschadigde organen. De eerste hulp is verwijderen van kleding, gebruik van een koeldeken, koel drinken en koele infusen.

Bron

Elin Ødemark, Jeanette Koht The man who collapsed in the field Published: 22 June 2017 Tidsskr Nor Legeforen 2017 doi: 10.4045/tidsskr.16.1011

Gerelateerd

Series Navigation<< Zomers of te warm om te werken?Rhabdomyolyse beroepsrisico brandweer >>