Een ongewone oorzaak van angst

Dit verhaal speelt zich meer dan twintig jaar geleden af, maar is nog steeds actueel:

Een 24-jarige man meldt zich met klachten van duizeligheid, beklemming op de borst, wazig zien en hyperventilatie. Ook heeft hij last van zeurende hoofdpijn en een schietende pijn aan de rechterkant van zijn gezicht. Zijn gezicht voelt branderig. Hij heeft geen ziekten in de eigen of familiaire voorgeschiedenis en was altijd fit. Wel heeft hij de week ervoor veel alcohol gedronken, iets wat hij normaliter niet doet. Hij ontkent het gebruik van drugs en de test daarop laat ook geen bijzonderheden zien. Hij werkt bij de marine als technicus en is tijdens zijn opleiding een van de best presterende studenten. Het lichamelijk onderzoek levert niet meer op dan een dubbelzijdige tremor in rust. Bij psychologisch onderzoek blijkt hij angstig en rusteloos, maar er zijn geen afwijkingen in het denken of waarnemen. Hij is goed georiënteerd in tijd, plaats en persoon en heeft geen cognitieve afwijkingen.

Verder onderzoek en DD

Om alle mogelijke oorzaken voor deze toch vrij algemene klachten uit te sluiten wordt een groot aantal onderzoeken gedaan. Onder meer zeer uitgebreid bloedonderzoek, CT en MRI-scans, ECG, EEG en toxicologisch onderzoek. Die leveren geen van allen iets op. Uiteindelijk wordt de volgende differentiaal diagnose (DD) gesteld:

  • Delirium tremens
  • ‘Paniekstoornis bij een angstige persoonlijkheid’
  • Mogelijke convulsie/epilepsie

Diagnose en follow-up

Aanvankelijk wordt de diagnose delirium tremens gesteld, waarvoor hij wordt behandeld met chlordiazepoxide. De symptomen verdwijnen na twee weken, maar de angst keert met enige regelmaat en steeds frequenter terug in de maanden erna. Uiteindelijk is de angst permanent aanwezig en kan hij niet meer functioneren. Overeenkomstig de richtlijnen van dat moment wordt hij behandeld met paroxetine, een serotonine heropname remmer (SSRI). Dit maakt de klachten echter erger en in overleg met de psychiater stapt hij over op clomipramine en diazepam.

Vervolgens wordt hij verwezen naar een klinische toxicoloog en een neuropsycholoog. In het artikel is jammer genoeg niet aangegeven wat de reden hiervoor is.

Arbeidshistorie

De klinisch toxicoloog en neuropsycholoog voeren een volledige psychometrisch onderzoek uit. Ook nemen ze een uitgebreide arbeidsanamnese af gericht op blootstelling aan stoffen in het werk en daarbuiten. Ook wordt bloed getest en gekeken naar eventuele drugs. Bij de psychometrische testen blijkt dat het IQ op 94 ligt – betrekkelijk laag voor een aanvankelijk zo goed presterende man. Verder zijn er vooral afwijkingen bij het visueel verwerken van informatie (visual processing) en op het uitvoeren van taken (executive functioning).

De onderzoekers concluderen dat de oorzaak van de klachten gezocht moet worden in de blootstelling aan trichloorethyleen (TCE). De patient gebruikte dit oplosmiddel vrijwel elke dag voor het schoonmaken en ontvetten van onderdelen van schepen en vliegtuigen. Hij en zijn collega’s deden het oplosmiddel op poetsdoeken wanneer ze ermee schoonmaakten. Iedereen die ermee werkte gaf aan wel eens “high” te zijn geweest van de dampen. Er was vooraf niet gewezen op de risico’s en er waren geen persoonlijke beschermingsmiddelen aanwezig.

De diagnose luidt: angststoornis met organische oorzaak door langdurige blootstelling aan neurotoxische oplosmiddelen, in het bijzonder TCE. De aandoening is het gevolg van een blootstelling van vijf jaar aan TCE, waarvoor de marine de volledige verantwoordelijkheid heeft geaccepteerd.

De man is intensief medisch en psychologisch behandeld, maar twintig jaar later heeft hij nog altijd dezelfde klachten van angst en bijkomende depressie. Hij gebruikt hiervoor kalmerende middelenen alcohol, waarvan hij sterk afhankelijk is.

Discussie

TCE heeft effecten op allerlei orgaansystemen. Het bestaan van een tremor is in de literatuur beschreven, evenals irritatie van de nervus trigeminus die wellicht de branderige sensatie in het gezicht kan verklaren. Het wazig zien wordt bij psychometrisch onderzoek ondersteund door een sterke afname in de domeinen met betrekking tot het verwerken van visuele informatie. Maar de psychiatrische effecten zijn minder vaak beschreven. Wel zijn er recent studies die veranderingen laten zien in het functionele metabolisme in de hersenen in de frontotemporale gebieden. Hierdoor kunnen stemmingsveranderingen optreden.

In deze casus werd een organische oorzaak van de klachten aanvankelijk niet overwogen. Daarom werd geen aandacht besteed aan eventuele blootstelling in het werk als oorzaak van de klachten. Het verklaart de slechte reactie op behandeling, aangezien de blootstelling bleef bestaan. De casus laat dan ook het belang zien van een uitgebreide anamnese die ook gericht is op werk en voorgeschiedenis. Hoe eerder de blootstelling bij een organische neurologische aandoening kan worden weggenomen, hoe beter de prognose op de langere termijn.

De onderzoekers benoemen vier leerpunten:

  1. bij onverklaarde neuropsychiatrische symptomen is een brede DD noodzakelijk
  2. wees bedacht op organische oorzaken van angst en depressie bij patiënten met blootstelling in het werk en weinig aanknopingspunten in de medische of psychiatrische voorgeschiedenis
  3. vroeg vaststellen en verminderen of stoppen van blootstelling kan klachten en verminderd functioneren voorkomen
  4. TCE heeft effecten op allerlei orgaansystemen inclusief de mentale status

Lees het hele verhaal in BMJ Case Reports: Unusual case of anxiety: trichloroethylene neurotoxicity  BMJ Case Rep. 2017 Dec 22;2017.

Meer lezen: Chronisch Toxische Encefalopathie en Hoge blootstelling aan oplosmiddelen slecht voor het brein