In mei 2019 schreef ik voor Beroepsziekten Actueel – de nieuwsbrief van het NCvB – een artikel over werkgerelateerde Takotsubo cardiomyopathie onder de titel “Gebroken hart voor de klas”. Hierin wordt het geval beschreven van een lerares die wordt opgenomen met hartklachten na een ruzie met haar leidinggevende. Speelt het werk daarbij een rol?
Eerst de casus in kort bestek
Een vrouw (55) heeft acute pijn op de borst en last van benauwdheid. Ze is lerares aan een middelbare school en de klachten zijn begonnen na een hevige ruzie met haar leidinggevende tijdens een lerarenvergadering.
Ze heeft bij opname in het ziekenhuis een hoge bloeddruk en afwijkingen in het vetgehalte van het bloed. Op het ECG is sprake van sinus tachycardie (92/min) en een 1 mm ST-depressie. De biomarkers voor een hartinfarct zijn enigszins verhoogd. Bij echocardiografie blijkt dat delen van het linker ventrikel nauwelijks bewegen, terwijl andere delen van het hart afwijkend of juist sterk bewegen. De ejectiefractie is licht verlaagd, maar bij angiografie blijken de coronaire arteriën normaal doorgankelijk.
Ze wordt behandeld met medicijnen en stabiliseert snel zonder terugkeer van de pijn op de borst. Bij herhaling van het echocardiogram na drie dagen is de functie van het hart sterk verbeterd. Op basis van het klinische beeld, het beloop en de onderzoeksuitslagen wordt de diagnose Takotsubo cardiomyopathie (TTC) ofwel “gebroken hart syndroom” gesteld.
Wat is Takotsubo cardiomyopathie?
Takotsubo cardiomyopathie is een tijdelijke dysfunctie van het linker ventrikel zonder oorzakelijk letsel. Het hart heeft bij beeldvormend onderzoek vaak een merkwaardige vorm die lijkt op de Japanse pot die wordt gebruikt voor het vangen van inktvis: een ronde buik met een lange smalle nek. De ziekte werd in 1990 voor het eerst beschreven in Japan en staat ook bekend als ampul cardiomyopathie, viskruikinfarct of gebroken hart syndroom. Die laatste naam verwijst naar het feit dat TTC nogal eens optreedt na een stressvolle gebeurtenis, waarbij het klinisch beeld sterk lijkt op een hartinfarct inclusief de bijbehorende lab afwijkingen. TTC is echter van voorbijgaande aard en er is geen vaatobstructie.
Voor het stellen van de diagnose kunnen bijvoorbeeld de gemodificeerde criteria van de Amerikaanse Mayo Clinic worden gehanteerd:
- Voorbijgaande hypokinesie, akinesie of dyskinesie van het linker ventrikel met of zonder apicale afwijkingen. De beweeglijkheidsafwijkingen vallen niet binnen een gebied verzorgd door een cardiaal bloedvat; een stressvol uitlokkingsmoment is vaak maar niet altijd aanwezig
- Geen obstructie van de coronaire vaten en geen angiografisch bewijs voor een plaque-ruptuur
- Nieuwe ecg-afwijkingen (ST-elevatie of T-top inversie) en matige toename van cardiaal troponine
- Geen feochromocytoom of myocarditis
Triggers
Takotsubo-cardiomyopathie wordt meestal uitgelokt door stressvolle gebeurtenissen die zowel fysiek als emotioneel kunnen zijn: het kan gaan om een onverwacht overlijden van een familielid of vriend, het zelf ondergaan van een operatie, maar ook verlies bij een grote hoeveelheid geld, een blikseminslag of een aardbeving. Het is echter niet bekend hoe de fysiologische reactie op een dergelijke gebeurtenis de pathologische afwijkingen van deze reversibele cardiomyopathie veroorzaakt. De hypothese is dat er sprake is van een overmatige stimulatie van het hart door catecholaminen, lijkt voorlopig de beste verklaring voor de aandoening.
In een recent verschenen en online te lezen artikel van Zvonarev (2019) komen verschillende medische en psychiatrische aspecten aan de orde. Interessant is zijn tabel van risicofactoren die ik hier vertaald weergeef:
Risicofactoren voor Takotsubo cardiomyopathie
| Emotionele risicofactoren | Fysieke risicofactoren | Medische risicofactoren | Aan chirurgische ingrepen gekoppelde risicofactoren |
|---|---|---|---|
| Dood van een geliefde (inclusief huisdieren) | Fysieke uitputting (sport, seksueel): mannen | Ontwenning van opiaten, alcoholgebruik, roken | Hysterectomie |
| Verrassingsfeestje | Koude blootstelling | Thyrotoxische crisis, feochromocytoom | Galblaas verwijdering |
| Arrestatie van een familielid | Trauma | Astma aanval, pneumothorax | Angst voor een ingreep |
| Angst om te stikken, angst voor een ernstige medische diagnose | Ernstige pijn en chronische pijnsyndromen | Kamerfibrilleren, cardiale belastingstest | Andere invasieve procedures |
| Beroving of een of andere vorm van fysiek of emotioneel misbruik | – | Psychiatrische aandoeningen (angst en stemmingsstoornissen) | – |
| Spreken in het openbaar, verschijnen in de rechtbank, confrontatie | – | Neurologische aandoeningen (epilepsie, CVA) | – |
In het artikel wordt uitgebreid stilgestaan bij de verschillende ideeën die er zijn over het onderliggende mechanisme, de rol van co-morbiditeit en de risico’s van medicatie die invloed hebben op de catecholaminen stofwisseling.
Werkrelatie
Dat de trigger voor de klachten in het werk ligt, is niet vaak beschreven. Maar er zijn wat gevalsbeschrijvingen, zoals van een 72-jarige vrouwelijke lector aan een universiteit. Zij belandt op de intensive care met pijn op de borst nadat een hevige aanval van plankenkoorts vanwege een lezing enkele uren eerder. Ook bij haar worden geen vaatafwijkingen gevonden en ze heeft nooit eerder hartklachten gehad: de diagnose is dan ook TCC.
Een ander geval betreft een 48-jarige vrouwelijke advocaat die acute pijn op de borst ontwikkelt nadat ze ernstige emotionele stress heeft ervaren tijden een vergadering op het werk. Zij heeft sinds anderhalf jaar een leidinggevende rol, maar ervaart daarin toenemende werkgerelateerde mentale stress vanwege pesten op het werk. Hoewel in eerste instantie wordt gedacht aan een hartinfarct blijkt bij beeldvormend onderzoek sprake van de karakteristieke ballonvorm van het hart. Dat leidt tot de diagnose TTC, ook al omdat er geen afwijkingen zijn in de coronaire vaten.
Hoe vaak komt het voor?
Volgens het lezenswaardige overzichtsartikel van Jongman en collega’s in het NTvG (2009) is sprake van TCC bij circa 2% van de patiënten die vanwege een mogelijk hartinfarct op de spoedeisende hulp worden gezien. Onder hen is een opvallend hoog percentage (80-100%) postmenopauzale vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 58-77 jaar. In deze groep patiënten is bij 12% sprake van een “viskruikinfarct”.
Prognose
De prognose van TTC is in het algemeen gunstig. Met ondersteunende behandelingen verdwijnen de klachten en afwijkingen meestal binnen enkele weken. Niettemin loont het de moeite ook binnen werksituaties met hoge emotionele stress aan dit ziektebeeld te denken bij het optreden van onverwachte acute hartklachten.
Lees ook: Meer hartziekten door lawaai en stress in het werk
Bronnen:
- Mielczarek et al. Broken heart as work-related accident: occupational stress as a cause of Takotsubo cardiomyopathy in 55-year old female teacher – role of automated function imaging in diagnostic workflow International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2015;28(6):1031–1034
- Zvonarev V. (2019). Takotsubo Cardiomyopathy: Medical and Psychiatric Aspects. Role of Psychotropic Medications in the Treatment of Adults with “Broken Heart” Syndrome. Cureus, 11(7), e5177. doi:10.7759/cureus.5177
- Wierzobowska-Drabik Takotsubo cardiomyopathy in the case of 72-year-old teacher after work-related psychological stress. Evolution of left ventricular longitudinal strain – Delayed but complete recovery in automated function imaging (AFI). International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health 2017; 30(4) https://doi.org/10.13075/ijomeh.1896.00931
- Malik H1, Kangaharan N2,3,4, Agahari I3,4.Takotsubo Cardiomyopathy Associated With Work-Place Bullying. Occup Med (Lond). 2018 Feb 16;68(1):67-69.
- Jongman et al. Viskruikinfarct – Reversibele cardiomyopathie door stressvolle gebeurtenis, NTvG 5-8-2009