Koude letsels met en zonder bevriezing nader bekeken

koude letselsNa een prachtige week boven de poolcirkel is het ook in Nederland nog koud, vooral door de wind. We hebben aan den lijve ondervonden dat kleding essentieel is en dat je de invloed van langdurige kou niet moet onderschatten. Toch valt er ook veel buiten te genieten als het koud is. Goede reden om recente inzicht over koude letsels nog eens nader te belichten.

Werken en recreëren in koude omgevingstemperaturen kan invloed hebben op de gezondheid. Dit is al heel lang bekend en wordt meestal beschreven bij beroepen als militair, visser, slager of koelhuis-medewerker. Maar de afgelopen jaren zijn daar allerlei beroepen en activiteiten bijgekomen omdat veel meer mensen in de winter intensief buiten sporten of zich met bergsport bezighouden. Daarnaast vormt ook de groep daklozen een risicogroep voor koude letsels.

In een recent review van Heil et al. (2016) wordt aandacht besteed aan koude letsels of Cold Weather Injuries (CWI) die zowel op kunnen treden bij temperaturen onder het vriespunt (freezing CWI) als erboven (0 – 15°C; Non-freezing CWI). In het review zijn uiteindelijk 70 studies opgenomen, waarvan een groot deel gericht op militairen.

Epidemiologie

Studie van DeGroot et al. onder Amerikaanse militairen naar ziekenhuisopnamen wegens koude letsels over de periode 1985-1999 laat een daling in incidentie zien van 35 per 100.000 in 1985 naar 0,2 per 100.000 in 1999. De oorzaak van deze daling is niet verder onderzocht, maar zou multifactorieel zijn.

Studie van Cattermole onder Britse wetenschappers op Antartica van 1986-1995 geeft een incidentie van 65,6/1000 per jaar. In 2,5% van alle spreekuurcontacten gaat het om koude letsels, waarvan 95% gaat om bevriezing (frostbite), 3% om hypothermie of onderkoeling en 2% om loopgraven voet (‘trench foot’). Wie eenmaal een koude letsel had gehad, liep significant meer risico op nieuw letsel. Maar liefst 78% van de koude letsels ontstond tijdens recreatieve activiteiten zoals skiën.

Daarnaast waren er studies met vragenlijsten onder diverse hoog-risicogroepen waaronder een studie van Daanen en van der Struijs onder Nederlandse mariniers na oefeningen in Noord-Noorwegen. Bij gebruik van koude geïnduceerde vaatverwijding als criterium vonden ze bij 54 van 1080 mariniers een koude letsel.

Risicofactoren

Achtereenvolgens worden mogelijke risicofactoren besproken, zoals etniciteit, geslacht en roken. Bij deze factoren is weinig bewijs dat zij een verschil maken in het risico op een koude letsel. Dat geldt wel voor leeftijd, waarbij het risico toe lijkt te nemen met een stijgende leeftijd. Ook het eerder hebben doorgemaakt hebben van een koude letsel maakt de kans op nieuw letsel (iets) groter.

Het dragen van niet adequate beschermende kleding verhoogt het risico op koude letsels aanzienlijk. Met name bevriezing van de oren treedt op wanneer geen oorflappen worden gebruikt (Odds ratio 18.5). Daarnaast is er kans op bevriezing van oren en waren als geen sjaal gedragen wordt  (Odds ratio 2.1 en 3.8) en bevriezing van de wangen bij vervoer met open voertuigen (Odds ratio 2.2).

Ook vermoeidheid door voorafgaande intensieve inspanning kan het risico op koude letsel verhogen omdat de warmteregulatie is veranderd en er zal eerder onderkoeling optreden. Daarnaast kan ook voorafgaand en met name herhaald contact met koud water (zelfs zo warm als 20°C) de warmteregulatie zodanig verstoren dat de kans op koude letsels toeneemt.

Graden van bevriezing

Graad van bevriezingUiterlijk na opwarming
Eerste graadOngevoelige centrale witte plek omringd door roodheid zonder blaren
Tweede graadBlaarvorming omringd door roodheid en zwelling. Blaren gevuld met heldere of melkwitte vloeistof in de eerst 24 uur
Derde graadAfsterven van huid en onderhuids weefsel met de vorming van bloederige blaren die indrogen tot een zwarte korst na 2–3 weken
Vierde graadWeefselnecrose, gangreen en weefselverlies. aanvankelijk is het lichaamsdeel hard, koud, wit en gevoelloos na opwarming

Diagnostiek bevriezingsverschijnselen

Het blijkt in de praktijk lastig om de precieze omvang van de weefselschade bij bevriezing vast te stellen. Verschillende beeldvormende technieken worden toegepast. Het meest veelbelovend lijkt een botscan met radioactief technetium of een angiografie met MRI.

Koude letsels bij temperaturen boven nul

Deze koude letsels treden op bij langdurige blootstelling van ledematen, meestal voeten, aan koude temperature tussen 0 en 15°C, vaak gecombineerd met blootstelling aan vocht. Het wordt vaak aangeduid met loopgraven voet of trench foot omdat ze met name in het verleden vooral bij militairen voorkwamen.

StadiumKenmerken
Stadium 1: LetselfasePatient heeft vaatvernauwing en het weefsel is koud en ongevoelig. Plaatselijk is sprake van pijnongevoeligheid en bij ledematen is de propriocepsis gestoord. Ledematen kunnen rood of wit zijn, maar ze zijn niet pijnlijk
Stadium 2: direct na het letselTreedt op wanneer ledemaat wordt opgewarmd. De kleur zal van wit naar blauw veranderen, maar koud en ongevoelig blijven. Er kan sprake zijn van milde zwelling en de perifere pols kan afwezig zijn.
Stadium 3: Hyperemische faseDit stadium kan 2 weken tot 3 maanden duren en de ledemaat kan warm en rood worden met een droge huid. Ledemaat is pijnlijk met tintelingen en in ernstige gevallen blaarvorming en afsterven van de huid.
Stadium 4: Post hyperemische faseDit stadium zal blijvend zijn. De patient kan een verhoogde gevoeligheid voor koude ontwikkelen, hinder hebben van overmatig transpireren en aanhoudende tintelingen en pijn. In ernstige gevallen kunnen contracturen, spieratrofie en ulceratie optreden.

Behandeling

Koude letsels moeten deskundig worden behandeld. Belangrijk is dat eenmaal opgewarmde lichaamsdelen niet weer kunnen bevriezen. Opwarming moet zeer geleidelijk gaan, bij voorkeur met warmte niet boven lichaamstemperatuur en wanneer mogelijk in beweging. Masseren wordt dringend afgeraden. Als pijnbestrijding kan ibuprofen 400 mg worden gebruikt. Wanneer de huid beschadigd is, moet infectie en schuren worden vermeden door steriele afdekking. Afhankelijk van de ernst van de letsels zijn er een aantal aanvullende therapieën beschikbaar zoals trombolytische medicatie en chirurgie.

Bron

Kieran Heil, Rachel Thomas Greg Robertson Anna Porter Robert MilnerAlexander Wood Freezing and non-freezing cold weather injuries: a systematic review British Medical Bulletin, Volume 117, Issue 1, 1 March 2016, Pages 79–93

Series Navigation<< Risico’s van de kou: koudeletselsRegels over werken in koude omstandigheden >>