Ook onder regelmatig voorkomende neurologische aandoeningen zijn er een aantal die kunnen worden veroorzaakt door werkfactoren. Daarom wil ik hier ingaan op de sterk op elkaar lijkende aandoeningen manganisme en de ziekte van Parkinson. Want het is niet eenvoudig om die twee van elkaar te onderscheiden. Toch kan dat voor bedrijfsartsen van belang zijn. Omdat door mangaan geïnduceerd parkinsonisme – manganisme – te beschouwen is als een beroepsziekte. Terwijl er ook voor de ziekte van Parkinson mogelijk werkgerelateerde risicofactoren bestaan.
Manganisme
Manganisme begint vaak met neuropsychologische symptomen zoals een verminderde reactiesnelheid, snel geïrriteerd zijn, stemmingsveranderingen en obsessief gedrag. De later optredende symptomen lijken echter sterk op klachten van de ziekte van Parkinson, zoals traagheid en tremoren. Maar de klachten reageren echter niet of nauwelijks op behandeling met de gebruikelijke Parkinson medicatie.
Bij manganisme vindt stapeling van mangaan plaats in de basale ganglia; met name in de globus pallidus, nucleus subthalamis en het striatum. Dat leidt tot progressieve degeneratie op van de zenuwcellen wat leidt tot motorische en niet-motorische effecten. In tegenstelling tot de ziekte van Parkinson (zie hieronder) is er geen sprake van een dopaminetekort in de substantia nigra en daarmee is het een andere aandoening.
Ziekte van Parkinson
Bij de ziekte van Parkinson is sprake van het afsterven van cellen in bepaalde delen in de hersenen, met name in de substantia nigra. Het verlies van deze cellen leidt tot een tekort aan dopamine in de hersenen, wat leidt tot de symptomen van de ziekte van Parkinson. Hoe het komt dat de cellen gaan afsterven is niet goed bekend, daarom spreken we vaak van zogenaamde idiopathische ziekte van Parkinson. Waar in slechts 5% van de gevallen een familiaire oorzaak is aan te wijzen, is bij de rest van de gevallen sprake van een combinatie van genetische en omgevingsfactoren. Op dit moment zijn er een aantal genen bekend die het risico op de ziekte van Parkinson verhogen.
Atypisch parkinsonisme
Manganisme is in feite atypisch parkinsonisme. Atypisch parkinsonisme is de verzamelnaam voor aandoeningen die lijken op de ziekte van Parkinson, maar niet hetzelfde zijn. Bijvoorbeeld omdat er andere zenuwcellen beschadigd zijn of andere neurotransmitters dan dopamine verstoord worden. De atypische parkinsonismen leiden wel tot vergelijkbare klachten zoals beven of schokken van ledematen of een verhoogde spanning in de spieren.
Een illustratief voorbeeld is in 2006 beschreven door Bowler en collega’s bij een jonge lasser:
Een 33-jarige lasser met een driejarige blootstelling aan lasrook met mangaan ontwikkelt cognitieve en motorische klachten die passen bij de ziekte van Parkinson. Hoewel hij er de leeftijd niet voor heeft, beweegt hij langzaam, loopt moeilijk en heeft een tremor. Bij bewegen van de gewrichten is er een tandradfenomeen (dit is het gevoel van een hortende en stotende weerstand wanneer de onderzoekende arts een gewricht van een patiënt beweegt. Het ontstaat als gevolg van een verhoogde spierweerstand en kan bij de ziekte van Parkinson voorkomen). De neuroloog start een behandeling met levo-dopa, maar daarmee verbeteren de klachten niet.
Hij heeft ook cognitieve klachten, met name van aandacht en geheugen. Bij bloed- en urineonderzoek blijken de mangaanconcentraties te hoog en bij een MRI van de hersenen was sprake van toegenomen intensiteit in de basale ganglia beiderzijds (globus pallidus). Dat kan overeenkomen met mangaanstapeling in die kernen. Na twee jaar vindt opnieuw een uitgebreide neuropsychologisch test plaats. Hij heeft dan een milde tremor en emotionele klachten van snel geïrriteerd zijn, angst en somberheid. Zijn cognitieve flexibiliteit is minder en de informatieverwerking is traag. Ook motorisch is hij nog altijd langzaam. De artsen spreken van parkinsonisme met als oorzaak de blootstelling aan mangaan-houdende lasrook.
Beoordelen of sprake is van manganisme of de ziekte van Parkinson
In 2005 heeft het Canadese IRSST (Institut de recherche Robert-Sauvé en santé et en sécurité du travail) een classificatieschema opgesteld voor het vaststellen van werkgebonden manganisme. Voor de beoordeling zal worden gekeken naar de blootstelling, het beloop en de latentietijd, de klinische aanwijzingen en co-morbiditeit. Dat ziet er zo uit:
1) Klinische mogelijk geval van werkgebonden manganisme:
- Gedocumenteerde, identificeerbare bron van werkgebonden blootstelling aan mangaan
- Een neurologisch element van tremor, bradykinesie, rigiditeit, en houdingsinstabiliteit.
- Symptomen en tekenen van neuropsychologische afwijkingen, met name motorische
2) Klinisch waarschijnlijk geval van werkgebonden manganisme
- Items van een mogelijk geval, plus
- Neuropsychologische afwijkingen waarvoor de oorzaak in de basale ganglia ligt
- Geen of onvoldoende reactie op L-dopa.
- Exclusie van andere neuropsychologische aandoeningen gerelateerd aan de basale ganglia (bv de ziekte van Parkinson).
3) Klinische bewezen geval van werkgebonden manganisme
- Items van een waarschijnlijk geval, plus
- Histopathologische gegevens (geen Lewy bodies; afwijkingen in globus pallidus)
- Normale F-Dopa PET-scan bevestigt de diagnose, maar een abnormale scan sluit die niet uit
Beoordeling van de blootstelling
Mangaan is een essentieel metaal dat mensen nodig hebben om goed te functioneren. Het komt onder meer voor in de voeding. Bij manganisme betreft het overmatige blootstelling aan mangaan, die vaak in het werk, maar ook via andere bronnen kan ontstaan (zie tabel 1). Helaas is er zelden goede informatie over de hoogte en duur van de blootstelling aan mangaanstof, -damp of -rook. Dat heeft tot gevolg dat je een inschatting moet maken op basis van het beroep en werkzaamheden waarbij contact mogelijk is met mangaan in stof, rook of damp. Ook de blootstellingsduur is van belang, bijvoorbeeld het aantal lasrookjaren. Zo wordt in verschillende studies gesproken van een latentietijd van vele jaren. Daarbij noemt men een aantal keren een gemiddelde van 8 jaar, waarbij de klachten ook kunnen ontstaan nadat de blootstelling al is gestopt.
Tabel 1 Werkzaamheden, productieprocessen en stoffen met mogelijke blootstelling aan mangaan
- lassen (met name door gebruik van mangaan houdende lasstaven en bij het lassen van roestvrij staal)
- ijzer- en staalproductie
- kaliumpermanganaat (desinfectans)
- hydroquinon
- lucifers en vuurwerk
- glas en keramiek
- het bleken van textiel
- leerlooien
- droge cel batterijen
- maneb en mancozeb, fungiciden
- brandstof, additief
- verf en kleefstoffen, additief
Alvorens te concluderen dat mangaan een oorzaak is voor de symptomen en klachten bij een individuele medewerkers, moet nagegaan worden of sprake is van co-morbiditeit die mogelijk (een deel van) de klachten zou kunnen verklaren. Je kunt daarvoor bijvoorbeeld denken aan hypothyreoïdie, depressie of psychische klachten door overspanning of burn-out.
Acute psychose door mangaan
Waar het hierboven gaat om chronische blootstelling, kan blootstelling aan hoge concentraties mangaan ook leiden tot acute psychiatrische beelden zoals een psychose. In 2011 verscheen in het Journal of Medical Case Reports een interessante Nederlandse casus van zo’n acute psychose. Verhoeven en collega’s beschrijven een man van 49 die wordt opgenomen vanwege een acute paranoïde psychose. Hij heeft nooit eerder gezondheidsklachten gehad die dit kunnen verklaren. Hij heeft altijd gewerkt als metaalbewerker en heeft veel laswerk uitgevoerd.
Bij een hersen MRI wordt beiderzijds verhoogde activiteit gezien in de globus pallidus, wat kan duiden op stapeling van mangaan. Dit past bij de gevonden bloedwaarden die tussen 52 en 97 nmol/L verhoogd zijn ten opzichte van de referentiewaarden van 7 – 20 nmol/L. De artsen concluderen dat sprake is van een organische psychose ten gevolge van een te hoge blootstelling aan mangaan. De mangaanwaarden normaliseren min of meer in drie maanden. De psychotische klachten worden behandeld met antipsychotica en zijn na twee weken verdwenen. Er zijn geen tekenen van de ziekte van Parkinson.
Voor bedrijfsartsen en andere Arbo-professionals is het belangrijk om ook aan mangaanvergiftiging te denken bij het ontstaan van acute maar vooral van chronische cognitieve en motorische klachten. Als deze klachten optreden bij werkende mensen met een mogelijke blootstelling aan mangaan is nader onderzoek aangewezen.
In een klein percentage van de gevallen spelen bij de ziekte van Parkinson omgevingsfactoren waarschijnlijk een doorslaggevende rol. Er is relatief veel bewijs voor een relatie met blootstelling aan bepaalde bestrijdingsmiddelen (zoals rotenon, paraquat, organochloorverbindingen) en aan chloorhoudende oplosmiddelen (trichloorethyleen, perchloorethyleen). Minder sterk, maar wel aanwezig is het verband met blootstelling aan PCB’s; met metalen als lood, kwik en mangaan; met vervuilde lucht; met bepaalde infecties en herhaald hoofdletsel.
Bronnen:
Herman Bartstra en Annet Lenderink Manganisme of Parkinson? Met plussen en minnen op zoek naar een antwoord TBV 3/2017 (alleen samenvatting)
Ostiguy C, Asselin P, Malo S, et al. Management of Occupational Manganism; Consensus of an Experts’ Panel. 417. IRSST.
Willem M Verhoeven, Jos I Egger en Harold J Kuijpers Manganese and acute paranoid psychosis: a case report Journal of Medical Case Reports 2011 5:146
Rosemarie M.Bowler, WilliamKoller, Paul E.Schulz Parkinsonism due to manganism in a welder: Neurological and neuropsychological sequelae NeuroToxicology Volume 27, Issue 3, May 2006, Pages 327-332 (alleen samenvatting)
Vrij toegankelijke overzichtsartikelen:
Tanara V. Peres, Maria Rosa C. Schettinger, Pan Chen, Fabiano Carvalho, Daiana S. Avila, Aaron B. Bowman and Michael Aschner Manganese-induced neurotoxicity: a review of its behavioral consequences and neuroprotective strategies BMC Pharmacology and Toxicology 2016 17 : 57
O’Neal SL, Zheng W. Manganese Toxicity Upon Overexposure: a Decade in Review. Curr Environ Health Rep. 2015 Sep;2(3):315-28. doi: 10.1007/s40572-015-0056-x. PubMed PMID: 26231508; PubMed Central PMCID: PMC4545267.