Pulmonaire alveolaire proteïnose (PAP) is een zeldzame longaandoening waarbij zich vetten en eiwitten ophopen in de alveoli en diepe luchtwegen. De oorzaak ligt in een stoornis in de opruimende werking van de alveolaire macrofagen. Dit kan aangeboren zijn en geeft dan al problemen op de kinderleeftijd. Bij silicoproteïnose is sprake van een combinatie van silicose en PAP.

Maar er zijn nog twee verworven vormen: primaire en secundaire PAP. De primaire vorm is de auto-immuun pulmonaire alveolaire proteïnose (aPAP) die bij volwassenen het meeste voorkomt (85-90%). Hierbij zijn antilichamen aantoonbaar tegen GM-CSF (granulocyte-macrofage colony-stimulating factor). Secundaire PAP is zeldzamer (10-15%) en houdt verband met een aantal aandoeningen zoals maligniteiten, bloedafwijkingen, immuundeficiëntie, bepaalde infecties en inhalatie van toxisch stof.

Casus keukenbladen maker

Een 26-jarige man werkzaam als producent van keukenbladen wordt verwezen met een sinds drie jaar toenemende kortademigheid, een ongemakkelijk gevoel op de borst en afwijkingen op een hoog-resolutie CT-scan (HRCT) van de borst. In zijn medische voorgeschiedenis is sprake van allergische rhinitis, eczeem en verschillende voedsel- en plantenallergieën. Ook heeft hij last van astma en atopie. Hij heeft drie jaar gerookt. Sinds 8 jaar werkt hij in de productie van keukenbladen en komt hij in contact met composiet met een hoog siliciumgehalte. Hij geeft aan dagelijks bloot te staan aan hoge concentratie stof door het droog zagen en schuren van composiet. De eerste zes jaar droeg hij geen adembescherming en daarna droeg hij onregelmatig een filter masker tijdens het werk.

Onderzoek

Lichamelijk onderzoek levert geen bijzonderheden op, met name geen tekenen van zuurstoftekort. Bij eerste longfunctieonderzoek is sprake van een een-secondewaarde (FEV₁) van 92% ten opzichte van de verwachte waarde. Ook de vitale capaciteit (FVC) is met 93% lager dan verwacht. De DLCO (diffusing capacity for carbon monoxide) was 60% van de verwachte waarde.

Bij bronchoalveolaire lavage (BAL) blijkt het vocht doorschijnend en slijmerig. Onder de microscoop bevat het granulair eiwitachtig materiaal, 84% long-macrofagen, 7% acute ontstekingscellen en 11 procent chronische ontstekingscellen. Bij de longbiopsie blijken de alveoli gevuld met eiwitrijk materiaal passend bij PAP. In hetzelfde weefsel worden ook milde interstitiële afwijkingen gezien die dubbelbrekend materiaal bevatten. Dit geeft aan dat waarschijnlijk sprake is van secundaire PAP ten gevolge van hoge blootstelling aan siliciumstof. In tweede instantie worden ook verhoogde serumspiegels van antilichamen tegen GM_CSF gemeten, wat wijst op een autoimmunologische oorzaak van de PAP. Dit sluit overigens een secundaire PAP niet uit.

Diagnose

De uiteindelijke diagnose is silicoproteïnose op basis van blootstelling, longfunctie, radiologisch beeld en weefselonderzoek. De patiënt krijgt het dringende advies verdere blootstelling aan silica-stof te vermijden en hij heeft de productie van keukenbladen verlaten. Bij een controle twee jaar later is het radiologisch beeld verbeterd en zijn zijn klachten min of meer stabiel maar nog wel aanwezig.

Secundaire PAP en silica

Van alle beschreven toxische blootstelling komt silica bij secundaire PAP het meeste voor. Hoge doses geïnhaleerde silica leiden tot een acute vorm van silicoproteïnose die voor het eerst herkend werd in 1930.

Secundaire PAP houdt verband met een relatieve deficiëntie in GM-CSF die weer leidt tot een vermindering van (de functie) van alveolaire macrofagen. Inademen van hoge concentraties giftige deeltjes zoals silica beschadigt ook direct de alveolaire macrofagen. Het leidt ook tot een overmatige productie van oppervlakte actieve stoffen (surfactant) en eiwitrijk exsudaat door de longcellen. Deze overmatige productie wordt vervolgens door de stoornissen in GM-CSF slecht afgevoerd door de alveolaire cellen. Bovendien zorgt de ophoping van eiwitrijk slijm voor verstoring van de afweer in de long.

Antilichamen

De antilichamen tegen GM-CSF zijn kenmerkend voor auto-immuun PAP. Bij een concentratie van deze antilichamen groter dan 5.0 μg/ml is aPAP 100% zeker. Maar de aanwezigheid van deze antilichamen is op zichzelf niet bewijzend voor aPAP omdat lage concentraties ook voorkomen bij zowel gezonde mensen als mensen met bijvoorbeeld een interstitiële longaandoening of longkanker.

In de literatuur zijn ook enkele gevallen van secundaire PAP beschreven met aanwezigheid van GM-CSF-antilichamen, onder meer bij een patiënt met PAP na inhalatie van indium. Dit zou erop kunnen duiden dat zich bij toxische inhalatie antilichamen tegen GM-CSF kunnen ontwikkelen.

Daarnaast wordt steeds meer bekend over het verband tussen silica blootstelling en auto-immuunaandoeningen zoals reumatoïde artritis, sclerodermie en systematische lupus erythematosus (SLE). Bij hoog aan silica blootgestelde mensen zijn hoge concentraties antilichamen gevonden (IgA, IgG, antinucleaire antilichamen (ANA) en anti neutrofiele cytoplasmatische antilichamen (ANCA). Een mogelijke hypothese voor deze verbanden is dat een sterke immunologische reactie in de long op kristallijne silica een auto-immuunreactie in het lichaam kan oproepen.

Wat te doen bij silicoproteïnose?

Er is momenteel nog weinig kennis over het beloop van silicoproteïnose. Bij aPAP treedt in 17-25% van de gevallen spontane verbetering op. Het beloop van secundaire PAP is onvoorspelbaar en wordt beïnvloed door eventueel onderliggend lijden.

Behandelopties voor silicoproteïnose zijn beperkt. Vermijden van verdere blootstelling lijkt bij silica gerelateerde secundair PAP het klinisch beeld te stabiliseren, maar deze informatie is gebaseerd op slechts enkele gevallen.

Bron

Khan, SNS, Stirling, RG, Mclean, CA, Russell, PA, Hoy, RF. GM-CSF antibodies in artificial stone associated silicoproteinosis: A case report and literature review. Respirology Case Reports. 2022; 10:e01021.

Series Navigation

<< Pleuravocht mogelijk door silicaVergrote lymfeklier bij stofblootstelling >>