Vijf toxidromen bij chemische blootstelling

Bij acute blootstelling aan gevaarlijke stoffen is een snelle diagnose en goede behandeling vaak van levensbelang. Omdat er zoveel verschillende chemische stoffen zijn, is het praktisch onmogelijk om direct van een stof te weten wat de verschijnselen zijn en hoe deze te behandelen. Daarom wordt bij de eerste en spoedeisende hulp vaak gebruik gemaakt van categorisering van beelden via toxidromen. Deze methodiek komt uit de Advanced Haz Mat Life Support (AHMLS) en onderscheidt vijf fundamentele toxidromen.

Een toxidroom of toxisch syndroom is een verzameling klachten en symptomen die een indicatie vormen voor vergiftiging met een toxische stof uit een specifieke groep. Voor de hele groep stoffen moet min of meer dezelfde behandeling worden ingesteld.

toxidromen

Irriterende gassen

Bij blootstelling aan irriterende gassen moet onderscheid gemaakt worden in de mate van wateroplosbaarheid. Naarmate de stoffen minder in water oplosbaar zijn, wordt de kans groter dat ze diep in de longen schade toebrengen. De meeste irriterende gassen geven met name lokale effecten aan ogen, mond, neus, keel en ademhaling. Door de irritatie treedt zwelling van de slijmvliezen op. Dat kan leiden tot longoedeem met klachten van zuurstoftekort. Door deze hypoxie kunnen ook hartklachten en neurologische problemen optreden. Er treden meestal geen systemische effecten op, met uitzondering van de gassen HF, H2S en hydrazine. De behandeling richt zich op het ondersteunen van de vitale functies.

Oplosbaarheid Voorbeelden Blootstelling Klachten en symptomen
Goed ammonia, formaldehyde, zoutzuur, zwaveldioxide inademing irritatie, pijn, branderig gevoel met lokale effecten, vooral slijmvliezen van bovenste luchtwegen
Matig chloor inademing irritatie, pijn, branderig gevoel met lokale effecten, vooral slijmvliezen van bovenste en lagere luchtwegen
Slecht fosgeen, stikstofdioxide inademing irritatie en etsende werking met lokale effecten in de longen (alvelolaire-capillaire membraan)

Asfyxiërende stoffen

Asfyxie betekent verstikking. Deze stoffen maken het zuurstoftransport naar en in cellen onmogelijk. Dat kan in grote lijnen op drie manieren. 1] Zuurstof kan niet in het lichaam komen door verstikking, verdrinking of verdringing door een ander gas. 2] Het transport van zuurstof door het lichaam wordt verhinderd en 3] Zuurstof kan in de cellen niet meer worden gebruikt.

Bij zuurstoftekort treedt vooral schade op aan de organen met een hoge zuurstofbehoefte: het hart en het centrale zenuwstelsel.

Behandeling kan plaatsvinden door toediening van (hyperbare) zuurstof, ondersteuning van de vitale functies en toediening van specifieke antidota zoals methyleenblauw bij methemoglobinemie; 4-DMAP, Na-thiosulfaat of hydroxocobalamine bij cyaniden; 4-DMAP bij sulfiden.

Asfyxie Voorbeelden Blootstelling Klachten en symptomen
Eenvoudig

kooldioxide, stikstof, halon, freon, butaan, methaan, propaan

inademing

cardiovasculaire klachten, blijvende handicaps; neemt de plaats in van zuurstof in de omgevingslucht

Systemisch: legt zuurstoftransport lam en leidt tot HbCO of methemoglobinemie koolmonoxide, isobutylnitriet, nitriet, amylnitriet (poppers), nitroglycerine inademing, inslikken

cardiovasculaire klachten, blijvende handicap; belemmert zuurstoftransport in het bloed, waardoor weefsels geen zuurstof meer krijgen, interfereert met aeroob metabolisme

Systemisch: mitochondriale remming

cyanide, acrylonitril, blauwzuur, zwavelzuur, H2S, aziden (airbags)

inademing, inslikken

cardiovasculaire klachten, blijvende handicap; belemmert zuurstoftransport in het bloed, waardoor weefsels geen zuurstof meer krijgen, interfereert met aeroob metabolisme

Cholinerge stoffen

Bij dit toxidroom gaat het om stoffen die de werking van het enzym acetylcholinesterase blokkeren. Acetylcholine is een belangrijke neurotransmitter in het zenuwstelsel. Na het uitstoten van acetylcholine in de synapsspleet zorgt het enzym acetylcholinesterase voor het afbreken ervan. Hierdoor blijft teveel acetylcholine achter in de synapsspleet en gaat de prikkeling van de zenuw door.

Het is van belang om onderscheid te maken tussen twee typen receptoren voor acetylcholine: de muscarine en de nicotine receptoren. Dit bepaalt de klachten en symptomen.

Bij overprikkeling van de muscarine receptoren treden de volgende klachten op: diarree, overmatige urineproductie, nauwe pupillen, bradycardie (lage hartslag), overmatig slijm in neus en longen, verkramping van de luchtwegen, misselijkheid, braken, tranende ogen, speekselvloed, verhoogde talg en vetafscheiding, transpiratie.

Zoals gezegd komen deze vijf toxidromen voort uit de methodiek van Advanced Hazmat Life Support. 

Ezelsbrug DUMBBELS = Diarree – Urine-incontinentie – Miosis – Bradycardie-Bronchospasme –Emesis – Lacrimatie – Salivatie SLUDGE = Salivatie – Lacrimatie – Urinelozing – Diarree – Gastro-enteritis – Emesis

Bij overprikkeling van de nicotine receptoren treden de volgende klachten op: wijde pupillen, tachycardie (snelle hartslag), verlammingsverschijnselen, hoge bloeddruk, hoge glucosespiegel, spiertrekkingen. Er kan verwardheid optreden, epileptische insulten en coma

Ezelsbrug MTWHHF = Mydriasis – Tachycardie – Weakness – Hypertensie – Hyperglykemie – Fasciculaties

Blootstelling aan stoffen als insecticiden en zenuwgassen zoals organofosfaten, carbamaten, zenuwgassen als Tabun, Sarin (acute visusdaling door myosis), Soman

Behandeling door snelle toediening van antidota in de vorm van oximen (obidoxim, pralidoxim) of atropine (alleen voor muscarine effecten)

Bijtende stoffen (corrosieven)

Dit toxidroom heeft te maken met blootstelling aan zuren, basen, oxiderende stoffen en witte fosfor. Het zijn bijtende stoffen waarbij vooral lokale effecten optreden met weefselschade en chemische brandwonden als gevolg.

De weefselschade door zuren kenmerkt zich door de vorming van een dikke, harde, korstachtige massa van dode huidcellen (coagulatie) waarmee wordt voorkomen dat de stof verder in het weefsel doordringt. Coagulatienecrose van de huid door bijvoorbeeld batterijzuur, zoutzuur, salpeterzuur, zwavelzuur.

Bij de weefselschade door basen (logen) wordt niet een dergelijke beschermende laag gevormd en de logen kunnen dus diepe weefselschade veroorzaken. Het weefsel voelt nat en glad aan omdat verzeping van het weefsel optreedt en het onderhuidse vet ook wordt aangetast. Verzepende necrose van de huid door bijvoorbeeld natriumhydroxide (natronloog).

De weefselschade van oxiderende stoffen gaat ook verder dan het oppervlak. Vaak treden ook systemische effecten op door schade aan de vaten of rechtstreekse invloed op de bloedcellen. Oxiderende stoffen zijn onder meer peroxiden, perchloraten, chloraten, nitraten, witte fosfor, waterstofperoxide.

Bij de behandeling ligt de nadruk op het behandelen van de chemische brandwonden. Soms zijn specifieke behandelingen nodig afhankelijk van de veroorzakende stof en beschikbaarheid van antidota.

Koolwaterstoffen – oplosmiddelen

Dit toxidroom heeft te maken met oplosmiddelen of koolwaterstoffen. Dat kunnen alifatische-, aromatische- of gehalogeneerde koolwaterstoffen zijn zoals methaan, butaan, propaan, benzeen, chloroform, trichloorethyleen, perchloroethyleen. De meeste koolwaterstoffen zijn brandbaar en explosief.

  • Koolwaterstoffen werken als zuurstofverdrijvers in de omgevingslucht. Hierdoor kan verstikking en zuurstoftekort optreden.
  • Bij inademing worden de hartcellen gevoeliger voor catecholamines als adrenaline en noradrenaline en daardoor kunnen hartritmestoornissen optreden.
  • Door reactie van waarschijnlijk de GABA-receptoren veroorzaakt blootstelling aan koolwaterstoffen een demping van de activiteit van het centrale zenuwstelsel wat leidt tot ongevoeligheid, slaperigheid en bewustzijnsdaling. Sommige koolwaterstoffen zoals halothaan en enfluraan zijn dan ook in gebruik als anesthetica.
  • Bij contact met de huid kunnen afhankelijk van de stof huidaandoeningen als eczeem of chemische brandwonden optreden.
  • Inslikken van oplosmiddelen/koolwaterstoffen bestaat door de lage oppervlaktespanning het gevaar dat de stof in de longen komt en daar een chemische longonsteking veroorzaakt. Om deze reden mag geen braken worden opgewekt als oplosmiddelen zijn ingeslikt.

Naast deze vijf toxidromen zijn er nog twee speciale gevallen:

Waterstoffluoride en fluoriden

Bij blootstelling aan waterstoffluoride treedt niet alleen een chemische brandwond op, maar de stof dringt diep door in de huid en onderliggende weefsels waar het aan calcium bindt. Het veroorzaakte ernstige pijn en verstoring van elektrolyten als calcium (bindt aan calcium met als gevolg hypocalciemie), magnesium (hypomagnesiemie) en kalium (hyperkaliemie). Bij inademing treedt longoedeem en hypoxie op en bij oogcontact kunnen de ogen permanent beschadigd raken en kan blindheid optreden.

Bij de behandeling moet zo snel mogelijk (met beschermende handschoenen) standaardgel 2,5% worden aangebracht (calciumgluconaat). Ook kan intraveneus, subcutaan of intra-arterieel calciumgluconaat 10% worden gegeven.

Hydrazines

Bij blootstelling aan hydrazines, bijvoorbeeld in noodbrandstof van militaire vliegtuigen, wordt het functioneren van de neurotransmitter GABA tegengegaan. Dit leidt tot excitatie van het zenuwstelsel met agitatie en insulten en tot hypoxie. Omdat hydrazine de enzymen remt die vitamine B6 gebruiken, is toediening van vitamine B6 intraveneus deel van de specifieke behandeling.

Bron:

Handboek spoedeisende geneeskunde geredigeerd door Th.W. Wulterkens, R.A.M. Verbeek, R.G. van Kesteren, verschenen in 2013 en in te zien via Google Books

Opleiding

Gerelateerd